SURAT PERNYATAAN BEBAS COVID-19

 Silahkan langsung di Download

SURAT PERNYATAAN

 

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                 :  PRADITA PUTRA ARIBI

Tempat Tgl. Lahir              :  Nganjuk, 28-05-2005

Kelas                                  : 

Tingkat                              : 

Nama Orang tua/Wali      :  AGUS SANTOSO

Alamat                               :  Jl. Ir. Sukarno RT. 03 RW. 04 Desa Pisang

                                             Kecamatan Patianrowo Kab. Nganjuk

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.      Telah melaksanakan isolasi mandiri di tempat tinggal selama 14 (Empat Belas) hari sebelum kembali ke Pondok.

2.      Tidak berinteraksi dengan pihak-pihak yang memiliki gejala dan atau sedang mengidap penyakit Covid-19 (Corona).

3.      Akan mematuhi protokol kesehatan yang telah ditetapkan selama perjalanan dari tempat tinggal sampai ke pondok.

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani ruhani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, serta dapat dipertanggungjawabkan dihadapan hukum.

 

 

Pisang, 15 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

PRADITA PUTRA ARIBI

 

 

 

Mengetahui,

Ketua RT         S R I A D I

Wali santri/ Orag tua         AGUS SANTOSO