SURAT PERNYATAAN BEBAS COVID-19

 Silahkan langsung di Download

SURAT PERNYATAAN

 

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                 :  PRADITA PUTRA ARIBI

Tempat Tgl. Lahir              :  Nganjuk, 28-05-2005

Kelas                                  : 

Tingkat                              : 

Nama Orang tua/Wali      :  AGUS SANTOSO

Alamat                               :  Jl. Ir. Sukarno RT. 03 RW. 04 Desa Pisang

                                             Kecamatan Patianrowo Kab. Nganjuk

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.      Telah melaksanakan isolasi mandiri di tempat tinggal selama 14 (Empat Belas) hari sebelum kembali ke Pondok.

2.      Tidak berinteraksi dengan pihak-pihak yang memiliki gejala dan atau sedang mengidap penyakit Covid-19 (Corona).

3.      Akan mematuhi protokol kesehatan yang telah ditetapkan selama perjalanan dari tempat tinggal sampai ke pondok.

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani ruhani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, serta dapat dipertanggungjawabkan dihadapan hukum.

 

 

Pisang, 15 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

PRADITA PUTRA ARIBI

 

 

 

Mengetahui,

Ketua RT         S R I A D I

Wali santri/ Orag tua         AGUS SANTOSO

 Silahkan di Download

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO

DESA PISANG

Jl. Ir. Soekarno No. 270 Tilp. (0358) 555339 Kode Pos 64391

 

 

 

SURAT  KETERANGAN

NO: 470 / 754/411.514.04 /2020

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                          : SUNARI

Jabatan                        : Kepala Desa Pisang

Alamat                        : Desa Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

 

Menerangkan bahwa :

 

Nama                          : NUR SUYATI

NIK                            : 3320014101900009

Alamat                        : Jl. Ir. Sukarno RT. 02  RW. 05 Ds. Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

 

Bidang Usaha             : WARUNG

Alamat                        : Jl. Ir. Sukarno RT. 02  RW. 05 Ds. Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

No. HP                       :

No. WA                      :

 

Belum pernah menerima bantuan baik itu BLT, PKH atau bantuan dari pemerintah lainnya.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

Pisang,  10 Nopember 2020

Kepala Desa Pisang

 

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (BPUM)

 Silahkan Download

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 

Pada hari ini …………………… Tanggal……………………Bulan………………..Tahun 2020 (……-…….-2020) bertempat di …………………… kami yang bertanggung jawab di bawah ini.

 

Nama               : ………………………………………………..

Nomor  NIK   :………………………………………………..

Nomor  KK     :………………………………………………..

Alamat                        :………………………………………………..

                

Bidang usaha  :………………………………………………..

Alamat usaha  :………………………………………………..

No HP             :………………………………………………..

No WA           :………………………………………………..

 

Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri dengan menyatakan :

1.      Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset di bawah Rp. 50 Juta dan omset di bawah Rp 300 Juta.

2.      Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja sarana pengembangan usaha dan / atau penyelamatan usaha.

3.      Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun.

4.      Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya.

5.      Apabila dikemudian hari yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

 

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

 

 

 

 

Pisang,       Nopember 2020

Yang menyatakan

 

 

 

 

 

 

………………………

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH DARAT

Silahkan Download langsung 

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

 

            Yang bertanda tangan di bawah ini kami      

1. N a m a                    : P. Suwito Miharjo

    U m u r                    : 71  tahun

    Pekerjaan                 : Tani

    Alamat                    : Ds. Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

                                      ( Disebit Pihak I )

 

2. N a m a                    : Warsito

    U m u r                    : 59  tahun

    Pekerjaan                 : Swasta

    Alamat                    : Ds. Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

  ( Disebut Pihak II )

 

3. N a m a                    : Sarni

    U m u r                    : 65 tahun

    Pekerjaan                 : Swasta

    Alamat                    : Ds. Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

                                      ( Pihak II )

 

            Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ( Pihak I ) benar-benar  mempunyai sebidang tanah Sawah  dalam Sertifikat No. 271  buku C desa No. 200  Persil No.79 S..II  seluas kurang lebih 338  M2  dengan batas-batas sebagai berikut            :

 

Utara                           : Milik  Milik Jln Tol               Timur               : Milik Saluran

Selatan                                    : Milik . Saifudin                     Barat               : Milik Jln. Tol

 

            Selanjutnya tanah tersebut kami jual lepas untuk selama-lamanya kepada Pihak II ( Warsito) dengan harga Rp. 38.600..000,- ( Tiga Puluh Delapan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ) yang pada saat ini tanggal 16 Agustus 2012  telah dibayar lunas dimuka saksi.

 

            Selanjutnya kami  ( Pihak I dan II ) tidak akan mengadakan gugatan kepada siapapun dan kapanpun juga, apabila kami mengadakan gugatan kami sanggup dituntut dimuka hakim menurut paraturan perundangan yang berlaku.

 

            Demikian surat pernyataan ini kami buat bersama dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga dan agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

                                                                                                                Pisang, 16 Agustus 2012

                                                            Pihak II                                               Pihak I

 

 

 

                                               

                                                     1.  WARSITO                              P. SUWITO MIHARJO

 

S a k s i

                                                                                               

                                                     2. SA R N I

1. S u n a r i                                

                                                                                               

 

2. Joko Sutopo

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

 

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

 

            Yang bertanda tangan di bawah ini kami      

 

1. N a m a                    : Sumadi/ Rustiani Eka Rahayu Yekti

    Umur                        : 52 Tahun/ 31 Tahun

    Alamat                    : RT. 03 RW. 06 Ds. Pisang Kec. Patianrowo – Nganjuk

Sebagai Pihak I

 

2. N a m a                    : Sukemi/ Mariatun Khiftiyah

    Umur                        : 35 Tahun/ 28 Tahun

    Alamat                    : Dsn. Pilangkenceng Ds. Nglawak Kec. Kertosono – Nganjuk

Sebagai Pihak II

 

            Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami ( Pihak I ) Benar-benar ahli waris dari SAYEM  memiliki sebidang tanah Sawah dalam sertipikat No. 803 buku C desa No. 419 Persil No. 20 S. II  seluas kurang lebih 968 M² (70 Ru)  dengan batas-batas sebagai berikut  :

Utara                           : Perbatasan Desa                    Timur               : Milik Hermin

Selatan                                    : Milik Lasiyah                        Barat               : Milik Sutik

           

Selanjutnya tanah tersebut kami jual lepas untuk selama-lamanya kepada Pihak II (Sukemi/ Mariyati Khiftiyah) dengan harga Rp. 75.000.000,- ( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah) yang telah dibayar lunas dimuka saksi.

            Selanjutnya kami  ( Pihak I dan II ) tidak akan mengadakan gugatan kepada siapapun dan kapanpun juga, apabila kami mengadakan gugatan kami sanggup dituntut dimuka hakim menurut paraturan perundangan yang berlaku.

            Demikian surat pernyataan ini kami buat bersama dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga dan agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

Pisang, 29 April 2020

Pihak II Pembeli         Sukemi/ Mariyati Khiftiyah

Pihak I Penjual         Sumadi/ Rustiani Eka Rahayu Yekti

                                               

 

 

 

 

 

SAKSI :     Sanawi                        (                                   )     Harsono           (                                   )

Mengetahui, Kepala Desa Pisang           S U N A R I

Silahkan untuk download file word-nya

Contoh Surat Pernyataan Isolasi Mandiri dari RT/RW

 

Menyatakan isolasi mandiri, biasanya untuk kembali kerja kepabrik atau masuk sekolah, pondok.

download

Ini kaitannya dengan pemulangan jenazah yang terkena covid 19 maupun yang tidak terkena covid 19

 Langsung saja versi wordnya Download