Silahkan langsung saja Download
SURAT
PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di
bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum NGAESAH dengan ini
menerangkan dan menyatakan bahwa seorang Perempuan yang bernama NGAESAH telah
meninggal dunia pada tanggal 19 Nopember 2019 dialamat RT. 01 RW. 06 Desa Pisang
Kecamatan Patianrowo Kabupaten Nganjuk yang juga sebagai tempat tinggalnya yang
terakhir.
Almarhum NGAESAH semasa
hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Laki-laki yang bernama
: WARSIMAN Lahir di Nganjuk, 30-06-1948 Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan Buruh
Tani/ Pekebun.
Almarhum dari pernikahan
tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak 1 (Orang) orang yang
bernama :
Nama : SUNARTI
Tempat, Tgl Lahir :
Nganjuk, 17-04-1974
Kewarganegaraan :
Indonesia
Alamat :
Dsn. Sanggrahan RT. 01 RW. 08 Desa Pisang
Kec. Patianrowo – Nganjuk
Almarhum tidak mempunyai
anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana
tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan
dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan
maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan
pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari
segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku
ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
Ahli Waris SUNARTI |
Pisang, 08 September 2020 Kepala Desa Pisang S U N A R I |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar