PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING BANK DARI KELOMPOK MASYARAKAT & SURAT KUASA PEMBUKAAN REKENING

Silahkan langsung saja di Download untuk surat permohonannnya.

Untuk Surat Kuasa bisa di Download Disni

SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN KECELAKAAN

 Monggo yang membutuhkan komplitnya Disini

SURAT PENGANTAR DARI RT/ RW

 

Silahkan langsung Download Disini

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS BANK BRI

 Silahkan langsung saja Download

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum NGAESAH dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang Perempuan yang bernama NGAESAH telah meninggal dunia pada tanggal 19 Nopember 2019 dialamat RT. 01 RW. 06 Desa Pisang Kecamatan Patianrowo Kabupaten Nganjuk yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

 

Almarhum NGAESAH semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Laki-laki yang bernama : WARSIMAN Lahir di Nganjuk, 30-06-1948 Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan Buruh Tani/ Pekebun.

 

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak 1 (Orang) orang yang bernama :

 

Nama                      : SUNARTI

Tempat, Tgl Lahir   : Nganjuk, 17-04-1974

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat                    : Dsn. Sanggrahan RT. 01 RW. 08 Desa Pisang

                                  Kec. Patianrowo – Nganjuk

 

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

 

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

 

 

Ahli Waris         SUNARTI

Pisang, 08 September 2020 Kepala Desa Pisang         S U N A R I

SURAT PERNYATAAN BEBAS COVID-19

 Silahkan langsung di Download

SURAT PERNYATAAN

 

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                 :  PRADITA PUTRA ARIBI

Tempat Tgl. Lahir              :  Nganjuk, 28-05-2005

Kelas                                  : 

Tingkat                              : 

Nama Orang tua/Wali      :  AGUS SANTOSO

Alamat                               :  Jl. Ir. Sukarno RT. 03 RW. 04 Desa Pisang

                                             Kecamatan Patianrowo Kab. Nganjuk

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.      Telah melaksanakan isolasi mandiri di tempat tinggal selama 14 (Empat Belas) hari sebelum kembali ke Pondok.

2.      Tidak berinteraksi dengan pihak-pihak yang memiliki gejala dan atau sedang mengidap penyakit Covid-19 (Corona).

3.      Akan mematuhi protokol kesehatan yang telah ditetapkan selama perjalanan dari tempat tinggal sampai ke pondok.

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani ruhani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, serta dapat dipertanggungjawabkan dihadapan hukum.

 

 

Pisang, 15 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

PRADITA PUTRA ARIBI

 

 

 

Mengetahui,

Ketua RT         S R I A D I

Wali santri/ Orag tua         AGUS SANTOSO

 Silahkan di Download

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO

DESA PISANG

Jl. Ir. Soekarno No. 270 Tilp. (0358) 555339 Kode Pos 64391

 

 

 

SURAT  KETERANGAN

NO: 470 / 754/411.514.04 /2020

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                          : SUNARI

Jabatan                        : Kepala Desa Pisang

Alamat                        : Desa Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

 

Menerangkan bahwa :

 

Nama                          : NUR SUYATI

NIK                            : 3320014101900009

Alamat                        : Jl. Ir. Sukarno RT. 02  RW. 05 Ds. Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

 

Bidang Usaha             : WARUNG

Alamat                        : Jl. Ir. Sukarno RT. 02  RW. 05 Ds. Pisang Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

No. HP                       :

No. WA                      :

 

Belum pernah menerima bantuan baik itu BLT, PKH atau bantuan dari pemerintah lainnya.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

Pisang,  10 Nopember 2020

Kepala Desa Pisang

 

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (BPUM)

 Silahkan Download

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 

Pada hari ini …………………… Tanggal……………………Bulan………………..Tahun 2020 (……-…….-2020) bertempat di …………………… kami yang bertanggung jawab di bawah ini.

 

Nama               : ………………………………………………..

Nomor  NIK   :………………………………………………..

Nomor  KK     :………………………………………………..

Alamat                        :………………………………………………..

                

Bidang usaha  :………………………………………………..

Alamat usaha  :………………………………………………..

No HP             :………………………………………………..

No WA           :………………………………………………..

 

Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri dengan menyatakan :

1.      Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset di bawah Rp. 50 Juta dan omset di bawah Rp 300 Juta.

2.      Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja sarana pengembangan usaha dan / atau penyelamatan usaha.

3.      Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun.

4.      Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya.

5.      Apabila dikemudian hari yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

 

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

 

 

 

 

Pisang,       Nopember 2020

Yang menyatakan

 

 

 

 

 

 

………………………